新北市教師支持方案心理服務初談表
新北市教育局委託國北心健中心辦理
基本資料
姓名
*
性別
男
女
其他
出生年月日
身分證字號
通訊地址
電子信箱
聯絡電話
教師身分
服務學校
身分
正式教師
代理教師
其他
業務職掌（可複選）
導師
幼兒園教師
科任老師
專輔老師
教保員
專任行政職務
教師兼任行政職務
緊急聯絡人
姓名
關係
電話
議題類型（可複選）
工作業務
職場人際
職涯發展
親師/師生互動
家庭/親子關係
親密關係
朋友人際
多元性別相關
身心症狀
哀傷/失落
其他
請簡述主訴與期待協助事項
身心適應狀況自評
在過去兩個星期，有多少時候您受到以下任何問題所困擾？
完全沒有
輕微
幾天
一半以上的天數
幾乎每天
感覺緊張不安
覺得容易苦惱或動怒
覺得憂鬱或心情低落
覺得比不上別人
睡眠困難，如難以入睡、易醒或早睡
有想傷害自己的念頭
使用過諮商相關資源或協助
有
無
醫療院所
曾經
持續進行中
心理諮商或治療所
曾經
持續進行中
曾使用過教師支持方案
其他
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